如何处理是最佳的选择

k****2 · 发表于 2011-1-17 19:52

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本帖最后由 kdwk2006 于 2011-1-20 06:42 编辑

病例简介：患者老年男性，72岁，行走时被摩托车撞倒摔伤头部，家人发现时已处昏迷状，双侧枕部均有头皮裂伤，右耳有血性液流出。入院时距受伤2小时，查体：浅昏迷，两瞳孔3mm，光反射灵敏，肢体有屈曲动作，头颅CT提示左侧额颞顶硬膜下血肿，约0.5cm厚，中线移位0.8cm，侧裂、纵裂均有SAH。
我们的处理情况：1.急诊进行了血肿清除手术，术中见额叶、颞叶均有脑挫裂伤，脑压不高，但是考虑到日后的脑水肿，进行了硬膜的扩大修补，去除了骨瓣，术后瞳孔光反射灵敏，仍昏迷
2.术后6小时复查CT，提示左额叶迟发脑内血肿约50ML，中线移位1.0cm，于是再次进行了脑内血肿清除术，术中见额叶大面积坏死的脑组织一并切除。
和同道讨论：第一次手术是否需要急诊开，若观察6小时后复查或许脑内血肿已经形成，可以一次手术处理。

　　影像学图片在9楼，大家注意查看！
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－－－－－－－－－－－ｋｄｗｋ２００６　　　２０１１－０１－20

黑*1 · 发表于 2011-1-17 21:10

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b****y · 发表于 2011-1-18 09:42

我个人意见：患者入院时没有脑疝，CT片子主要表现为脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，脑室受压，中线轻度移位，可以先保守观察，做好术前准备，一旦出现脑疝，即刻手术。这样估计可以避免二次手术。

k****2 · 发表于 2011-1-19 19:51

补发影像学资料

h****e · 发表于 2011-1-19 20:18

我觉得第一个CT片可以先保守观察

k****2 · 发表于 2011-1-19 20:26

我们后来讨论的时候也有人主张先保守治疗，因为还没有出现脑疝的征象，但是我的观点是既然大家都认为血肿量增多的可能性很大，为什么非要等到脑疝了再去做呢？

b****y · 发表于 2011-1-19 20:45

因为这个手术一旦要做，就是去骨瓣减压，对患者来讲，影响是很大的。当然了，如果有明确的手术指证，为了救命，就不能考虑那么多了，这就是为什么要密切注意病情变化，随时准备手术的动机了。我觉得医生治病，要在损伤最小的情况下，治好病人，这才是医者仁心。

k****2 · 发表于 2011-1-19 22:32

楼上仁兄确实是一片仁心，但是我们目前处在一个什么样的医疗环境里，病人家属不会理解你保守治疗对病人的好处，他们只知道病人如果死了，就是因为没有及时手术，责任就是你医生的。

x****q · 发表于 2011-1-19 23:19

我个人觉得处理的很正确，术后6小时常规复查，出现了额叶的脑内血肿，楼上的仁兄说等等可以避免二次手术；但是第一次手术时谁又知道他一定会出现颅内血肿呢？等脑疝后再进行手术，预后将是不一样的

z****0 · 发表于 2011-1-20 11:21

急诊手术没有错。
高龄患者，高能量致伤。枕部外伤，额部一定是对冲造成损伤，必有脑组织挫伤，所以第一次手术即使硬膜下血肿清除后也要探查至前中颅凹底，同时看见额极和颞极，只要有一丝丝损伤征象就不要姑息清除之，反正额极颞极也没什么功能。
自身经验：一次性清除部分额极颞极患者不收二次手术损伤，同时恢复后也没有神经系统功能缺失。所以建议以后工作中体会。
以上个人观点，请大家指教。

z****0 · 发表于 2011-1-20 11:23

补充一下，建议类似手术，手术切口选择额颞大骨窗，额部和颞部一定要够低，能看到额极颞极。看CT第一次手术，额部术中观察额极十分困难。

k****2 · 发表于 2011-1-20 11:36

回复 15# zhendezhi_2000
术中见到了额叶和颞叶的脑挫裂伤，也往下探查了，未见血肿。但是事后有些后悔，因为我们也有这方面的经验，就是只要有脑挫裂伤的地方，不清理到能见到正常的脑组织，发生迟发血肿的几率确实比较大。所以当时应该把额叶和颞叶的一部分切除。术中之所以没有这样做的原因是因为术后脑组织是塌陷的，没有高颅压的表现，所以就没去清除脑叶。

k****2 · 发表于 2011-1-20 11:37

回复 16# zhendezhi_2000
这一点确实做的不够，后来讨论的时候也意识到了这个问题。

燕* · 发表于 2011-1-20 23:12

这种病例我们也见过，术后这种出血的现象往往不是术中探查了，就一定避免此类现象的发生，个人考虑此现象的发生可能原因有：受伤的机制、患者的体质、手术时机、血管的弹性程度及患者的凝血机制和术中是否严密观察出血点。术中提升血压时观察是否存在活动性出血，是否有明显的脑肿胀，可能对这样的患者有帮助。

w****h · 发表于 2011-1-21 09:45

这样的病人我们临床上经常碰到，甚至有走入院的，相信有不少血的教训。从入院CT看，可以手术，也可以先保守严密观察。但是患者系老年人，入院已经浅昏迷，一旦出现脑疝表现往往意味着颅内情况很糟糕了，所以个人还是主张早点做。现在讨论的是怎么避免二次手术，个人认为手术中的探查止血更重要。

w****h · 发表于 2011-1-21 09:46

二次手术情况怎样啊，急待更新!

k****2 · 发表于 2011-1-21 11:52

术后患者浅昏迷，瞳孔反射灵敏，右侧肢体能有定位动作，左侧系既往脑梗塞病史活动差，头部引流管已拔出，留置胃管。目前患者血氧饱和度在90%左右，术后第3天就建议行气切，可是家人不积极，故还没进行。

s****0 · 发表于 2011-1-21 14:41

我要说的上面已经说了，我觉得急诊手术正确，但是第二次手术是不可避免的。现在医患关系紧张嘛，没办法。

j****0 · 发表于 2011-1-21 15:12

做了就没错,如果当时没做而加重,那就还麻烦
赞同楼主作法

迷***人 · 发表于 2011-1-21 21:33

我认为急诊手术是对的，但上手术室之前，最好在复查CT看看

k****2 · 发表于 2011-1-21 21:46

第一张CT距手术只有40分钟

q****4 · 发表于 2011-1-24 23:15

这患者没脑疝的话尽量先不开这种患者遇到很多开完术后没几个效果好的而且硬膜下血肿有几个不合并脑挫裂伤的开的话你二次手术的几率是百分之90以上而且这种患者说实话急诊手术术中没膨出你就幸运去吧

q****4 · 发表于 2011-1-24 23:20

而且看这个片子我可以告诉你这患者左侧额叶的脑挫裂伤百分只百有只不过时间短没表现出来而已即使急诊手术手术之前也必须在复查个CT必要的时候开额颞瓣直接把额叶一起处理了避免二次手术对患者的打击 .骨窗大点去着减压充分

q****4 · 发表于 2011-1-24 23:24

象第一张片子左右侧额叶的CT值很明显是不同的和正常的闹组织不同那大多就是异常的在有这患者即使脑疝了那就得急诊手术了没的商量但术前一定要复查个CT 尤其是硬膜下血肿因为他合并脑挫裂伤的几率是非常非常大的

q****4 · 发表于 2011-1-24 23:25

硬膜下血肿量少昏迷程度深症状重有脑疝迹象的急诊手术不膨出来你就已经很幸运了

y****5 · 发表于 2011-1-24 23:51

没有办法呀,医者仁心,医者忍心呀,我同意楼主的做法,要等,出了事谁担的了,血肿超过50ml,是到该清除的量了吧.等到脑疝了,脑水肿了,谁来帮楼主做这个手术呀.

k****2 · 发表于 2011-1-25 06:42

楼上老兄的观点我给总结一下
1.术前要复查CT，我们这个患者就是依据这个片子去做术前准备的，而不是观察数小时后去做的手术，所以就不存在术前复查CT的问题了。
2.硬膜下血肿合并脑挫裂伤确实很常见，但是不能因为一点表面的挫伤就一定要把额极处理掉吧，毕竟患者开颅后颅压不高。相反，即使没有脑挫伤，但是出现了脑膨出，那么额极和颞极一定要切除的。
3.该患者骨瓣确实去的有些不够充分，讨论病例的时候老板也说了一下。

[颅脑损伤] 如何处理是最佳的选择

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