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[颅脑损伤] 如何处理是最佳的选择

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1# 楼主
发表于 2011-1-17 19:52 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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本帖最后由 kdwk2006 于 2011-1-20 06:42 编辑

病例简介:患者老年男性,72岁,行走时被摩托车撞倒摔伤头部,家人发现时已处昏迷状,双侧枕部均有头皮裂伤,右耳有血性液流出。入院时距受伤2小时,查体:浅昏迷,两瞳孔3mm,光反射灵敏,肢体有屈曲动作,头颅CT提示左侧额颞顶硬膜下血肿,约0.5cm厚,中线移位0.8cm,侧裂、纵裂均有SAH。
我们的处理情况:1.急诊进行了血肿清除手术,术中见额叶、颞叶均有脑挫裂伤,脑压不高,但是考虑到日后的脑水肿,进行了硬膜的扩大修补,去除了骨瓣,术后瞳孔光反射灵敏,仍昏迷
                2.术后6小时复查CT,提示左额叶迟发脑内血肿约50ML,中线移位1.0cm,于是再次进行了脑内血肿清除术,术中见额叶大面积坏死的脑组织一并切除。
和同道讨论:第一次手术是否需要急诊开,若观察6小时后复查或许脑内血肿已经形成,可以一次手术处理。

  影像学图片在9楼,大家注意查看
                                       -----------kdwk2006   2011-01-20

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2# 沙发
发表于 2011-1-17 21:10 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

3# 板凳
发表于 2011-1-18 09:42 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

我个人意见:患者入院时没有脑疝,CT片子主要表现为脑挫裂伤,蛛网膜下腔出血,脑室受压,中线轻度移位,可以先保守观察,做好术前准备,一旦出现脑疝,即刻手术。这样估计可以避免二次手术。
4
发表于 2011-1-19 19:51 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

5
发表于 2011-1-19 20:18 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

我觉得第一个CT片可以先保守观察
6
发表于 2011-1-19 20:26 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

我们后来讨论的时候也有人主张先保守治疗,因为还没有出现脑疝的征象,但是我的观点是既然大家都认为血肿量增多的可能性很大,为什么非要等到脑疝了再去做呢?
7
发表于 2011-1-19 20:45 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

因为这个手术一旦要做,就是去骨瓣减压,对患者来讲,影响是很大的。当然了,如果有明确的手术指证,为了救命,就不能考虑那么多了,这就是为什么要密切注意病情变化,随时准备手术的动机了。我觉得医生治病,要在损伤最小的情况下,治好病人,这才是医者仁心。
8
发表于 2011-1-19 22:32 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

楼上仁兄确实是一片仁心,但是我们目前处在一个什么样的医疗环境里,病人家属不会理解你保守治疗对病人的好处,他们只知道病人如果死了,就是因为没有及时手术,责任就是你医生的。
9
发表于 2011-1-19 23:19 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

我个人觉得处理的很正确,术后6小时常规复查,出现了额叶的脑内血肿,楼上的仁兄说等等可以避免二次手术;但是第一次手术时谁又知道他一定会出现颅内血肿呢?等脑疝后再进行手术,预后将是不一样的
10
发表于 2011-1-20 11:21 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

急诊手术没有错。
高龄患者,高能量致伤。枕部外伤,额部一定是对冲造成损伤,必有脑组织挫伤,所以第一次手术即使硬膜下血肿清除后也要探查至前中颅凹底,同时看见额极和颞极,只要有一丝丝损伤征象就不要姑息清除之,反正额极颞极也没什么功能。
自身经验:一次性清除部分额极颞极患者不收二次手术损伤,同时恢复后也没有神经系统功能缺失。所以建议以后工作中体会。
以上个人观点,请大家指教。

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11
发表于 2011-1-20 11:23 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

补充一下,建议类似手术,手术切口选择额颞大骨窗,额部和颞部一定要够低,能看到额极颞极。看CT第一次手术,额部术中观察额极十分困难。
12
发表于 2011-1-20 11:36 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

回复 15# zhendezhi_2000
术中见到了额叶和颞叶的脑挫裂伤,也往下探查了,未见血肿。但是事后有些后悔,因为我们也有这方面的经验,就是只要有脑挫裂伤的地方,不清理到能见到正常的脑组织,发生迟发血肿的几率确实比较大。所以当时应该把额叶和颞叶的一部分切除。术中之所以没有这样做的原因是因为术后脑组织是塌陷的,没有高颅压的表现,所以就没去清除脑叶。
13
发表于 2011-1-20 11:37 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

回复 16# zhendezhi_2000
这一点确实做的不够,后来讨论的时候也意识到了这个问题。
14
发表于 2011-1-20 23:12 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

这种病例我们也见过,术后这种出血的现象往往不是术中探查了,就一定避免此类现象的发生,个人考虑此现象的发生可能原因有:受伤的机制、患者的体质、手术时机、血管的弹性程度及患者的凝血机制和术中是否严密观察出血点。术中提升血压时观察是否存在活动性出血,是否有明显的脑肿胀,可能对这样的患者有帮助。
15
发表于 2011-1-21 09:45 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

这样的病人我们临床上经常碰到,甚至有走入院的,相信有不少血的教训。从入院CT看,可以手术,也可以先保守严密观察。但是患者系老年人,入院已经浅昏迷,一旦出现脑疝表现往往意味着颅内情况很糟糕了,所以个人还是主张早点做。现在讨论的是怎么避免二次手术,个人认为手术中的探查止血更重要。

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16
发表于 2011-1-21 09:46 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

二次手术情况怎样啊,急待更新!
17
发表于 2011-1-21 11:52 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

术后患者浅昏迷,瞳孔反射灵敏,右侧肢体能有定位动作,左侧系既往脑梗塞病史活动差,头部引流管已拔出,留置胃管。目前患者血氧饱和度在90%左右,术后第3天就建议行气切,可是家人不积极,故还没进行。
18
发表于 2011-1-21 14:41 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

我要说的上面已经说了,我觉得急诊手术正确,但是第二次手术是不可避免的。现在医患关系紧张嘛,没办法。
19
发表于 2011-1-21 15:12 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

做了就没错,如果当时没做而加重,那就还麻烦
赞同楼主作法
20
发表于 2011-1-21 21:33 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

我 认为急诊手术是对的,但上手术室之前,最好在复查CT看看
21
发表于 2011-1-21 21:46 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

第一张CT距手术只有40分钟
22
发表于 2011-1-24 23:15 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

这患者 没脑疝的话 尽量先不开  这种患者遇到很多 开完术后没几个效果好的  而且硬膜下血肿有几个不合并脑挫裂伤的  开的话 你二次手术的几率是百分之90以上 而且这种患者说实话 急诊手术术中没膨出 你就幸运去吧
23
发表于 2011-1-24 23:20 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

而且 看这个片子 我可以告诉你 这患者左侧额叶的脑挫裂伤 百分只百有 只不过时间短 没表现出来而已  即使急诊手术 手术之前 也必须在复查个CT必要的时候开额颞瓣 直接把额叶一起处理了 避免二次手术对患者的打击 .骨窗大点去着 减压充分
24
发表于 2011-1-24 23:24 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

象第一张片子 左右侧 额叶的CT值 很明显是不同的 和正常的闹组织不同 那大多就是异常的  在有这患者 即使脑疝了 那就得急诊手术了 没的商量 但术前一定要复查个CT 尤其是硬膜下血肿 因为他合并脑挫裂伤的几率是非常非常大的
25
发表于 2011-1-24 23:25 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

硬膜下血肿量少 昏迷程度深 症状重 有脑疝迹象的 急诊手术 不膨出来你就已经很幸运了
26
发表于 2011-1-24 23:51 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

没有办法呀,医者仁心,医者忍心呀,我同意楼主的做法,要等,出了事谁担的了,血肿超过50ml,是到该清除的量了吧.等到脑疝了,脑水肿了,谁来帮楼主做这个手术呀.
27
发表于 2011-1-25 06:42 | 只看该作者

如何处理是最佳的选择

楼上老兄的观点我给总结一下
1.术前要复查CT,我们这个患者就是依据这个片子去做术前准备的,而不是观察数小时后去做的手术,所以就不存在术前复查CT的问题了。
2.硬膜下血肿合并脑挫裂伤确实很常见,但是不能因为一点表面的挫伤就一定要把额极处理掉吧,毕竟患者开颅后颅压不高。相反,即使没有脑挫伤,但是出现了脑膨出,那么额极和颞极一定要切除的。
3.该患者骨瓣确实去的有些不够充分,讨论病例的时候老板也说了一下。

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